Unfallfragebogen online

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Unfallfragebogen online

Der Fragebogen führt Sie durch die Angaben zum Unfall. Die Unfallskizze können Sie auf Smartphone oder Tablet direkt mit dem Finger zeichnen. Schadensbelege können getrennt nach materiellen und immateriellen Schäden hochgeladen werden.

Unfallfragebogen online
Bitte füllen Sie den Fragebogen möglichst vollständig aus. Es ist kein Problem, wenn einzelne Felder frei bleiben. Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet. Felder zum Personenschaden werden erst bearbeitbar, wenn Sie die Frage nach verletzten Personen mit „Ja“ beantworten.

Unfall

Postleitzahl des Unfallorts
Unfallort
Unfalldatum
Unfallzeit
Möglichst genaue Beschreibung der Unfallstelle

Sind eine oder mehrere Personen zu Schaden gekommen?JaNein

Anspruchsteller / Halter

Anrede FrauHerr
Name *
Vorname *
Geburtsdatum *
Straße *
Postleitzahl *
Ort *
Telefonnummer *
E-Mail *

Fahrer des geschädigten Fahrzeugs

Ist der Fahrer des geschädigten Fahrzeugs mit dem Halter identisch?JaNein

Anrede FrauHerr
Name
Vorname
Geburtsdatum
Straße
Postleitzahl
Ort
Telefonnummer
E-Mail

Gegnerischer Halter

Anrede FrauHerr
Name
Vorname
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort

Fahrer des gegnerischen Fahrzeugs

Sind gegnerischer Halter und gegnerischer Fahrer identisch?JaNein

Anrede FrauHerr
Name
Vorname
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort

Bankverbindung Anspruchsteller

IBAN
BIC
Bank
Kontoinhaber
Unterschrift / Name

Fahrzeuge und Versicherungen

Fahrzeug Anspruchsteller, Marke/Typ
Kfz-Kennzeichen Anspruchsteller
Anspruchsteller versichert bei
VS-Nr. Anspruchsteller
Gegnerisches Fahrzeug, Marke/Typ
Kfz-Kennzeichen Gegner
Gegner versichert bei
VS-Nr. Gegner

Rechtsschutzversicherung Mandant

Rechtsschutz versichert bei
VS-Nr.
VN
Stellung zu Mdt.

Polizeiliche Unfallaufnahme

Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?JaNein

Polizeidienststelle
Aktenzeichen
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Weitere Angaben zur Polizei

Unfallzeugen und weitere Beteiligte

Unfallzeuge

Name
Vorname
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort

Weitere am Unfall beteiligte Person

Name
Vorname
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort

Angaben zum beschädigten Fahrzeug

Fahrzeugart
Marke, Typ
Baujahr
km-Stand
Erstzulassung
Besichtigungsort des Fahrzeugs
Gehört das Fahrzeug zum Betriebsvermögen? JaNein
Besteht Vorsteuerabzugsberechtigung? JaNein
Leasingfahrzeug? JaNein
Fahrzeug finanziert? JaNein
Vollkasko? JaNein

Informationen zur Schadenabwicklung

Das Fahrzeug wird in einer Reparaturwerkstatt mit Rechnung repariert werden.Das Fahrzeug wird privat ohne Rechnung repariert werden.Der Schaden soll anhand eines Gutachtens abgerechnet werden.Der Schaden soll anhand eines Kostenvoranschlags abgerechnet werden.

Direkte Weiterleitung regulierter Gelder
Wenn die Regulierung über unsere Kanzlei läuft, bieten wir Ihnen als Serviceleistung an, regulierte Gelder direkt an Drittstellen abzuführen, zum Beispiel an den von Ihnen beauftragten Gutachter oder die Reparaturwerkstatt.

Ja, ich möchte diese Serviceleistung nutzen.Nein, bitte regulierte Gelder an mich auszahlen.

Unfallschilderung

Unfallschilderung

Schadensbelege für materielle Schäden
Zum Beispiel Gutachten, Reparaturrechnung, Kostenvoranschlag, Mietwagen, Nutzungsausfall, Abschleppkosten oder Fotos.

Materieller Schaden 1
Materieller Schaden 2
Materieller Schaden 3
Materieller Schaden 4
Materieller Schaden 5

Schadensbelege für immaterielle Schäden
Zum Beispiel ärztliche Unterlagen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Atteste, Krankenhausunterlagen oder Fotos von Verletzungen.

Immaterieller Schaden 1
Immaterieller Schaden 2
Immaterieller Schaden 3
Immaterieller Schaden 4
Immaterieller Schaden 5

4 von 10 Anlagenfeldern sichtbar. Gesamtgröße maximal 20 MB.

Bei Personenschäden zusätzlich angeben
Dieser Bereich bleibt sichtbar. Wenn oben „Nein“ ausgewählt ist, ist er ausgegraut und nicht ausfüllbar.

Anrede FrauHerr
Name *
Vorname *
Geburtsdatum *
Straße *
Postleitzahl *
Ort *
Telefonnummer *
E-Mail *
Familienstand
Zahl und Alter der Kinder
Rechtsschutzversicherung
VS-Nr.
VN
Stellung zu Mdt.
Ausgeübter Beruf
Selbstständig? JaNein
Monatliches Nettoeinkommen
Anschrift des Arbeitgebers
Sicherheitsgurt angelegt? JaNein
IBAN
BIC
Bank
Kontoinhaber
Unterschrift / Name
Arbeitsunfähig / hauskrank geschrieben vom
Arbeitsunfähig / hauskrank geschrieben bis
Krankenhausaufenthalt vom
Krankenhausaufenthalt bis
Krankenhausaufenthalt selbstRW
Behandelnder Arzt, Name
Behandelnder Arzt, Straße
Behandelnder Arzt, PLZ/Ort
Krankenhaus, Name
Krankenhaus, Straße
Krankenhaus, PLZ/Ort
Weitere behandelnde Ärzte 1
Weitere behandelnde Ärzte 2
Strafantrag wegen Körperverletzung stellen? JaNein

Datenschutz *
Mit dem Absenden übermitteln Sie Ihre Angaben, die Unfallskizze und die ausgewählten Anlagen an unsere Kanzlei.

Ich habe den Datenschutzhinweis gelesen und bin mit der Übermittlung meiner Angaben und Anlagen an die Kanzlei einverstanden.

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